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お申し込みフォーム
■E-mailアドレス
(このお申し込みフォームにお書きいただきました内容をお送りします。)

■お名前・年齢・性別
①お名前

②お名前(よみがな)

③2017年7月30日時点の年齢(歳)

④性別

⑤身長(cm)

体重(kg)

■お身体について
⑥現在、通院中ですか?
いいえはい
「はい」のかたは、病名・怪我名

⑦お薬を飲まれたり塗られていますか?
いいえはい
「はい」のかたは、薬名

⑧過去に大きな病気や手術をされましたか?
いいえはい
「はい」のかたは、病名・怪我名

■ご自宅
⑨郵便番号

住所(建物名と部屋番号までご記入願います)

⑩電話番号(日中の連絡先)

■日常生活について
⑪ご職業をお教えください(複数回答可能)
主婦学生室内で行う仕事屋外で行う仕事その他
その他のかたは、ご職業をこちらにお書きください。

⑫日頃のお疲れ具合をお教えください
疲れていない少し疲れている疲れているとても疲れている
⑬1日の睡眠時間をお教えください(時間/日)

⑭1日に、だいたい何歩ほど歩かれますか?(歩/日)

⑮週に、だいたい何分間ほど運動をされますか?
(分間/週)

(運動名)

⑯サプリメントを摂取されていますか?
いいえはい
「はい」のかたは、商品名

⑰ご自身の採血で苦労をされた事がありますか?(血管が出づらい等)
いいえはい
⑱アレルギーをお持ちですか?(花粉症以外)
いいえはい
「はい」のかたは、食品・物質名

■お越しいただく日について
⑲ 全ての日程(7/30(日),8/27(日),9/10(日),9/24(日))、三重大学までお越しいただけますか?
いいえはい
⑳ 7/30(日)にご到着可能な時間帯をご回答ください。(複数回答可能)
ご希望のお時間に沿えない事もございます、ご容赦ください。
8:00〜9:009:00〜10:0011:00〜12:0012:00〜15:00何時でも良い
㉑お越しいただく日はご到着時間の8時間前から水以外の飲食物(タバコを含む)を摂らないでいただけますでしょうか?
いいえはい

■㉒この募集をご覧になられた場所・ご紹介してくださった方のお名前。
 例:○○病院、○○新聞、三重太郎さん、○○市の三重太郎さん
  無しの場合は空欄でお願いします。

お申し込みフォームの内容は以上です。

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